Baltazar Nunes: "Se famílias se vão juntar no Natal devem reduzir ao máximo contactos dias antes"

Baltazar Nunes. É responsável pela Unidade de Investigação Epidemiológica do Instituto Ricardo Jorge, que na sexta-feira assinalou os 121 anos, e admite, em entrevista ao DN, que a proibição do Natal está fora de questão. Mas é preciso que se adote comportamentos preventivos, "é a proteção de entes queridos" e do resto da população que está em causa.

É matemático de formação, mas confessa que antes já era um apaixonado pela biologia. Foi no momento de entrar na faculdade que decidiu colocar as duas opções, até porque tinha conseguido bons resultados a matemática, e foi neste último curso que entrou.

Fez Matemática Aplicada, na área da estatística e das probabilidades, na Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa. Quando houve a oportunidade de fazer um estágio profissionalizante escolheu aquele que, e de entre vários que lhe foram propostos, conjugava as duas paixões. "Interessei-me logo por um estágio em bioestatística no Centro de Epidemiologia no INSA [Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge]."

Na altura, conta ao DN, o centro era recente, tinha sido criado em 1993, e era liderado pelo professor Marinho Falcão, conseguiu o estágio e foi assim que, em 1997, ingressou no instituto, onde permanece e é agora o responsável pela Unidade de Investigação Epidemiológica. Baltazar Nunes tinha conseguido conjugar "o meu conhecimento e a minha técnica na área da matemática e da estatística à biologia e à saúde".

A partir do estágio seguiu-se o mestrado e o doutoramento na área da matemática, ao mesmo tempo que vivia a experiência da epidemiologia e da saúde pública. Por isso, e por ter já passado por outras situações, Baltazar Nunes, de 47 anos, nascido em Luanda, Angola, mas desde os 18 meses em Portugal, assume que este SARS-CoV-2, e a sua dimensão pandémica, "é sem dúvida o maior desafio" que enfrentou até hoje.

O matemático e epidemiologista explica: "As epidemias provocadas pelo SARS-CoV-1 ou pelo H1N1 não tiveram o impacto na comunidade nem nos serviços de saúde que este vírus está a ter." De qualquer forma, sublinha, o treino que ao longo do tempo o INSA foi adquirindo com a vigilância epidemiológica da gripe fez que os seus profissionais estivessem preparados. "Do ponto de vista técnico não é nada para o qual não estivéssemos treinados, a grande diferença é a intensidade e a dimensão que esta epidemia tem, e que a torna um desafio muito maior."

Um desafio que irá perdurar, pois ainda há muito que não se sabe sobre este vírus e agora sobre as vacinas. O importante é registar a ideia de que a economia só poderá voltar a funcionar em pleno se houver um controlo da transmissão na comunidade. Aceita que as famílias queiram passar o Natal juntas, mas, então, devem assumir comportamentos preventivos.

Há uma semana, na reunião com o governo, no Infarmed, deu uma boa notícia - o R tinha diminuído e estava abaixo de 1 (0,99), o que significava que a capacidade de transmissão da infeção também tinha diminuído. Isso aconteceu devido às medidas restritivas ou pelo medo da população?
É difícil dizer a razão pela qual o número de casos entrou numa fase de estabilização ou de decrescimento. Ainda não é claro que estejamos a decrescer, a nossa expectativa é de que tal está a acontecer, mas esse resultado ainda não é completamente claro. Ainda não conseguimos dizer qual o papel que cada um destes aspetos teve neste resultado. Por um lado, as medidas implementadas pelas autoridades de saúde ou pelo governo têm um efeito de redução do número de contactos, os recolheres obrigatórios implicam que as pessoas contactem menos umas com as outras, mas em última instância o que acaba por valer é o comportamento que a população tem, e este tem um papel muito importante, porque eu posso reduzir a minha mobilidade, mas é preciso que também cumpra as regras mais essenciais, como manter a distância física, usar máscara quando estou perto de alguém que não conheça ou que não faz parte da minha bolha familiar e a lavagem frequente das mãos.

O medo da população funciona...
É claro que com o número de casos a aumentar, os peritos todos a dizerem que isto vai no sentido de colocar o SNS em pressão, a comunicação social a dar conta de tudo, é natural que tal se reflita nos comportamentos de proteção de uma grande fatia da população. Mas o que acabamos por observar é que o resultado é uma súmula das medidas, mas também da reação que a população teve às notícias, e da perceção do risco que cada um teve em relação à pandemia.

Mas o comportamento da população começou antes de as medidas entrarem em vigor...
Isso é o que temos observado, já durante a primeira onda e agora nesta. O R começa a diminuir alguns dias antes do momento exato em que as medidas entram em vigor. Ou seja, o momento em que o número de casos está a aumentar, em que há o anúncio de que vão ser tomadas medidas mais restritivas, reflete logo algum comportamento de redução da transmissão. A população procura antecipar a adoção das medidas que vão ser implementadas pelas autoridades.

Quer dizer que a mensagem está a ser passada. Faz sentido falar-se em estados de emergência prolongados, como em Espanha?
Não gostaria de comentar qual será o formato político em que essas medidas acabam por surtir efeito. O mais importante é percebermos que ainda estamos numa fase em que o número de novos casos que continuam a surgir a cada dia, apesar de haver uma tendência de decréscimo, é muito elevado. Nesta semana temos tido uma média de três mil a quatro mil novos casos por dia, é muito. Significa que ainda existem muitos indivíduos na população que não sabem que estão infetados e que têm potencial para transmitir. É claro que seria preferível que tudo pudesse ser adotado de forma completamente voluntária, que cada pessoa adotasse as medidas necessárias, mas a realidade é que cada um de nós tem uma perceção de risco, e as medidas decretadas pelas autoridades acabam por ser um reforço e uma plataforma para a adoção destas por parte da população. O mais importante é conseguirmos reduzir a transmissão, e não basta o R estar abaixo de 1, este número é uma boa notícia, mas é preciso que comece a decrescer a uma velocidade que permita termos o menor número de novos casos por dia.

"É possível que se tenha conseguido inverter este processo, mas não é claro o que vai acontecer daqui para a frente em termos de redução de infeção".

É essa a perspetiva para o próximo mês?
É difícil de responder. O que posso dizer é que o processo de crescimento foi interrompido. Ou seja, é possível que se tenha conseguido inverter este processo, mas não é claro o que vai acontecer daqui para a frente em termos de redução de infeção. Se vamos manter uma redução de número de casos ligeira - um R à volta de 0,96, se vamos passar para um de 0,8 ou se vamos decrescer a uma velocidade maior. Estes valores vão depender das medidas que estão agora a ser tomadas e se estas vão impedir que novos casos continuem a aumentar.

O que nos dizem os modelos matemáticos em que assentam as estimativas?
Os modelos dizem-nos que teoricamente é possível a redução se conseguirmos diminuir o número de contactos na população na ordem dos 60% em relação ao que era antes da pandemia, mas ainda é tudo muito abstrato. Em última instância o que efetivamente vai valer é o comportamento da população. E é isto que, de alguma maneira, estamos a fazer com a vigilância epidemiológica. É perceber se efetivamente o número de novos casos vai diminuir ou não.

Daqui a duas semanas estamos no Natal, deverá haver um aligeirar das medidas. O que devem os portugueses fazer para que se mantenha a curva de redução?
O período de Natal implica várias coisas. Por exemplo, que diferentes famílias nucleares que estão separadas se juntem durante um determinado período de tempo com um nível de contactos entre pessoas muito intenso. Ora isto representa um potencial para o aumento do número de casos e para o aumento do R - se nestes encontros existirem indivíduos infecciosos (assintomáticos). É por isto que que alguns países têm vindo a recomendar a adoção de certas medidas que podem mitigar este efeito. É natural que todos tenhamos chegado à conclusão de que proibir o Natal está fora de questão, mas as festividades devem ocorrer em segurança.

Está a falar de que medidas...
As recomendações sugeridas vão no sentido de se reduzir ao máximo a probabilidade de haver indivíduos infecciosos (assintomáticos) nestes encontros. E para isso acontecer é preciso que o número de novos casos que temos neste momento desça, não sei para que valor, mas quanto mais baixo melhor.

Quantas pessoas poderão estar na mesma casa? Só um agregado familiar ou mais?
Se for só o agregado familiar a contenção na transmissão é muito maior do que a de um encontro mais alargado. Há países que recomendam apenas o encontro de duas famílias, no máximo dez pessoas, são alguns dos números indicados, mas isto não chega. É preciso que os grupos que se vão encontrar no Natal formem, no fundo, bolhas, e que reduzam os contactos fora destes núcleos.

Que reduzam mais os contactos sociais?
Se duas famílias se vão encontrar no Natal, o ideal é que nas duas semanas antes reduzam ao máximo o contacto com terceiros, para que quando se chegue ao momento das festividades a probabilidade de um deles estar infetado seja a menor possível. É preciso que percebam que devem ter comportamentos preventivos para impedir que algum fique infetado. É importante que se faça isto antes, mas também depois, sobretudo pelos grupos mais vulneráveis.

"Se duas famílias se vão encontrar no Natal, o ideal é que nas duas semanas antes reduzam ao máximo o contacto com terceiros, para que quando se chegue ao momento das festividades a probabilidade de um deles estar infetado seja a menor possível".

Evitando os contactos ou com mais medidas?
Depois das festividades também é importante que se reduzam os contactos. Mas é também importante que os grupos percebam que devem adotar medidas de proteção até nos momentos em que estão juntos, como o uso de máscara. Sei que não será fácil, mas é preciso, estaremos a proteger os nossos entes queridos. Se for possível, arejar as salas, os espaços onde estão, para o ar circular e não haver a manutenção de partículas virais, caso haja alguém infeccioso na família, e efetuar a lavagem das mãos. Tudo isto pode mitigar a transmissão.

Usar máscara quando a família está reunida?
É claro que em algumas situações será difícil, mas é o recomendado, sobretudo pelos que podem vir a ter uma situação mais crítica em termos de infeção. A manutenção da máscara pode ser complicada, mas nos momentos em que a proximidade física é grande, é uma forma de reduzir o risco.

Há então três momentos importantes para maior segurança no período de festividades: o antes, o durante e o depois, certo?
Exatamente. A primeira medida importante é reduzir os contactos antes, a segunda é tentar que durante as festividades se tomem medidas preventivas que reduzam a transmissão da infeção dentro de casa e a terceira é que, nas semanas a seguir, as famílias mantenham a redução do número de contactos para que se consiga descer a transmissão na comunidade para o caso de tudo ter corrido mal e de ter havido um indivíduo infeccioso que gerou um surto naquela família. A redução de contactos fará que o surto fique contido naquele grupo.

E o pior cenário, se nada disto for feito?
Se nada disto acontecer, e estamos a falar do pior cenário, é natural que o período do Natal venha a dar origem a um R acima de 1, porque é provável que haja transmissão. Imagine que os grupos que vão estar reunidos em família vão fazer, antes e depois do Natal, jantares de colegas, de amigos, etc.
É natural que isto dê origem a uma nova fase de crescimento de casos. É preciso que esta noção fique clara. O risco é real, mas também é importante transmitir que é possível estar em família e tentar mitigar a transmissão da doença. Mas se não conseguirmos manter a redução da infeção na comunidade, isso terá consequências em todos, a nível económico e social. Teremos de voltar a fechar restaurantes, comércio, etc. É preciso ter a ideia de que para a economia funcionar é preciso ter a epidemia controlada.

Tem-se falado de uma terceira vaga. Do ponto de vista científico é normal que exista ou depende do comportamento da população?
Do ponto de vista de uma epidemia, a primeira vaga deveria terminar quando um grupo suficiente de população atingisse um nível de imunidade tal que fizesse que a transmissão reduzisse. Isto significava que a infeção propagou na população, que os indivíduos infetados recuperaram e que ficaram imunes. Há de haver um momento neste processo em que um indivíduo infeccioso, num grupo de dez indivíduos, em que metade deles já teve infeção, terá mais dificuldade em continuar a transmitir a doença. Isto, no fundo, é o processo natural de crescimento de uma epidemia. Só passamos a ter outras ondas ou vagas seguintes quando a imunidade adquirida foi perdida, porque é sazonal ou porque o vírus se alterou e os indivíduos que tinham imunidade deixaram de ter.

Não é o que está a acontecer, pois não?
O que está a acontecer atualmente não tem nada que ver com isto. Tem que ver com o implementar e o aliviar de medidas de saúde pública e os comportamentos da população, que muitos têm que ver com ciclos da própria vida da população: período de férias, voltar ao trabalho e às escolas. Tudo isto aumenta o número de contactos e faz subir ou descer os novos casos. Portanto, podemos chamar-lhes ondas ou vagas, em última instância deveremos chamar-lhes períodos de crescimento. Se isto acontecer significa que vamos ter mais casos com doença crítica ou grave a entrar nos hospitais e o SNS sobrecarregado.

"Esta doença é emergente, tem uma força muito grande e vai empurrando os doentes de outras patologias para fora dos hospitais".

E há outros doentes...
Mais novos casos vão pôr em risco a vida da população e o funcionamento do SNS. Esta doença é emergente, tem uma força muito grande e vai empurrando os doentes de outras patologias para fora dos hospitais. Não é uma questão de ser mais importante do que as outras, é porque os casos surgem em grande dimensão, ao mesmo tempo, e forçam os serviços a tratarem-nos. E é provável que haja outros períodos de crescer e de decrescer, se existirem situações que levem a mais contactos ou ao aligeirar de medidas.

Como o Natal?
A situação do Natal tem, por um lado, um risco, as famílias vão encontrar-se, por outro tem um fator favorável, as escolas e as universidades estão fechadas e os contactos associados a esta dinâmica não se vão realizar.

E quando voltarem a abrir?
Quando voltarem a abrir é provável que aumente se não forem tomados os cuidados que temos vindo a referir.

Em janeiro teremos uma vacina, mas se houver o aligeirar de medidas é perigoso?
É preciso ter a noção de que a contenção da epidemia e a mitigação dos seus efeitos só será possível com a aplicação de várias medidas em simultâneo. Não existe só uma medida que seja o Santo Graal, que resolva por completo a situação. E o processo de vacinação vai demorar tempo. Na primeira fase, o plano nacional de vacinação atira para a mitigação do efeito da pandemia em termos de carga da doença. Vacinar os grupos mais idosos que estão em lares, doentes crónicos, e que têm riscos mais elevados de complicações, significa que o objetivo inicial é reduzir a pressão sobre o SNS, porque ainda não se tem vacinas para todos. Esta é a estratégia mais adequada, mas, em simultâneo, é preciso manter algumas medidas, cujo grau de intensidade passará a ser menor com o aumento de indivíduos vacinados e imunes.

Mas isso não é certo?
Tudo isto é teórico. É assim à partida, mas não sabemos exatamente o grau de efetividade da vacina. E aqui é preciso distinguir dois conceitos, um deles é o de eficácia da vacina e o efeito que teve nos ensaios clínicos, outro é a efetividade da vacina quando aplicada na população. E isto é o que queremos saber. O objetivo primeiro da vacina é diminuir a transmissão.

O INSA vai fazer novo inquérito serológico, é importante para avaliar a imunidade?
A possibilidade de monitorizar o nível imunitário da população, que designamos como seroprevalência ou percentagem de indivíduos que têm anticorpos neutralizantes ao vírus, é importante para se saber qual a extensão da infeção, quantos indivíduos estiveram expostos ao vírus, quantos tiveram sintomas, quantos não os desenvolveram e que tipos de sintomas tiveram. Isto é muito importante até para se decifrar a fração de doentes assintomáticos. O primeiro estudo terminou em junho e os dados publicados em julho apresentavam uma estimativa de seroprevalência de 2,9%. Neste momento, passada esta segunda onda, é essencial que se faça outro estudo à população, para que possamos medir qual é agora a seroprevalência e perceber a sua evolução, entre aquele momento e o atual.

Aproximamo-nos do final do ano, o que foi para si este ano de pandemia?
É um ano atípico, completamente dominado por esta epidemia, tanto a nível de trabalho como pessoal. Não se fala de outro assunto. Mas penso que todos nós só teremos a clarividência do que foi este ano quando esta fase passar, quando pudermos olhar para trás e analisar tudo o que foi feito e perceber então o que se fez bem, o que fez mal e o que podemos aprender para situações futuras.

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